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Pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale, optez pour une mutuelle avec des garanties couvrantes.
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS 2024) ou tarif de convention sert à définir la somme qui vous est remboursée après un acte médical : visite chez votre médecin traitant, pharmacie, hospitalisation, soins dentaires, frais optiques… Bien la comprendre vous aide à choisir la mutuelle santé qui s’accorde à vos besoins.
Il s’agit d’un tarif défini par la Sécurité sociale. C’est sur ce montant que l’organisme se base pour vous rembourser. Selon les actes médicaux, vous percevez un pourcentage variable du BRSS de 30 à 100% (taux de remboursement). Pour bénéficier du meilleur taux de remboursement, il faut respecter le parcours de soins coordonnés et déclarer un médecin traitant.
Les tarifs appliqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l’Assurance maladie sont définis selon la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2) :
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif défini par convention avec l’Assurance maladie.
Dans ce cas, le praticien s’engage à ne pas dépasser le tarif de base fixé par l’Assurance maladie, sauf demande particulière de votre part. Par exemple une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin, le dimanche ou en horaire de nuit. Les dépassements exceptionnels liés à la demande particulière ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
Il peut donc pratiquer des dépassements d’honoraires avec mesure. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie.
Le médecin conventionné adhérant à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) pratique des dépassements modérés.
En adhérant à l’OPTAM, le médecin s’engage à maîtriser ses honoraires dans le but de favoriser l’accès aux soins du patient. Par ailleurs, l’Assurance maladie rembourse sur la base tarif du secteur 1, qui est plus élevée qu’un médecin de secteur 2.
Pour savoir de quel secteur relève votre médecin, vous pouvez consulter l’annuaire santé de l’Assurance maladie, sur ameli.fr
Entrée en application le 1er juillet 2005, la réforme du parcours de soins impose à chaque assuré de désigner un médecin traitant. Pour bénéficier d’un remboursement à taux plein, vous devrez dans un premier temps consulté votre médecin traitant avant de vous rendre chez un spécialiste. L’objectif est de consulter en priorité le médecin traitant pour un meilleur suivi médical. C’est ce qu’on appelle le parcours de soins coordonnées. En cas de non-respect de ce parcours, le montant de vos remboursements seront amputés de 40 %.
Les cas qui entrent dans le cadre du parcours de soins coordonnés :
Consultations, lunettes, soins dentaires, hospitalisation… comment serez vous remboursés ? C’est simple ! Le remboursement sera égal à la base de remboursement multiplié par le taux de remboursement (moins la participation forfaitaire).
Par exemple, pour la consultation d’un médecin généraliste de secteur 1, la BRSS est fixée à 25 euros. La Sécurité sociale rembourse 70% de cette somme, soit 17,50 euros, auxquels il faut retrancher 1€ de participation forfaitaire.
Tableau de remboursement des honoraires de consultations chez le médecin et auxiliaires médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie
| Praticien | BRSS | Taux de remboursement | Montant remboursé | Participation forfaitaire (à votre charge) |
| Médecin généraliste secteur 1 | 26,50 € | 70 % | 18,55 € | 1€ |
| Médecin de secteur 2 Optam | 31,50 € | 70% | 22,05 € | 1€ |
| Chirurgien dentiste | 23 € | 60% | 13,80€ | 0€ |
| Gynécologue secteur 1 ou adhérent à l’Optam | 30 € | 70% | 21€ | 1€ |
| Gynécologue secteur 2 (honoraires libres) | 23 € | 70% | 16,10€ | 1€ |
| Psychiatre secteur 1 ou adhérant Optam | 46,70 € | 70% | 32,96€ | 1€ |
| Psychiatre secteur 2 (honoraires libres) | 39 € | 70% | 27,30€ | 1€ |
| Cardiologue secteur 1 ou adhérant Optam | 51 € | 70% | 35,70€ | 1€ |
| Cardiologue secteur 2 (prix libre) | 48 € | 70% | 33,41€ | 1€ |
| Ophtalmologue secteur 1 ou adhérant Optam | 30 € | 70% | 21,00€ | 1,00€ |
| Ophtalmologue secteur 2 (honoraires libres) | 23 € | 70% | 16,10€ | 1€ |
| Auxiliaires médicaux : kinésithérapeutes, podologues, infirmières.. | 16,13€ | 60% | 9,68€ | 0,50€ |
| Équipement optique | ||||
| Monture | 3 € | 60% | 1,70€ | 0€ |
| Verre simple | 6,25 € | 60% | 3,75€ | 0€ |
| Soin dentaire | ||||
| Prothèse (couronne) | 108 € | 70% | 75,25€ | 0€ |
| Détartrage | 28,92 € | 70% | 20,24€ | 0€ |
| Orthodontie | ||||
| Traitement par semestre (6 semaines max) | 194 € | 100% | 193,50€ | 0€ |
La Base de Remboursement de la Sécurité sociale sert de référence aux mutuelles santé pour fixer leur remboursement.
Les mutuelles s’y réfèrent pour les dépenses en hospitalisation, pharmacie et consultations médicales. Pour certaines dépenses dentaires et optique, elles établissent généralement leur remboursement en euros et non en pourcentage de la BRSS.
Prenons le cas d’une mutuelle qui prend en charge 200 % de la BRSS pour une consultation chez un généraliste conventionné de secteur 1. Cela signifie qu’elle rembourse vos dépenses jusqu’à un plafond égal à 200 % de la BRSS. Le versement déjà effectué par la Sécurité sociale est déduit de ce montant.
200% x 25€ = 50 €
Au total, avec votre prise en charge à 200% vous pouvez être remboursé jusqu’à 50 € pour cette consultation (sécurité sociale + mutuelle). Vous n’aurez donc aucun reste à charge.
Votre complémentaire santé à 200 % vous remboursera jusqu’à : 200 % x 23 € soit 46 € pour cette consultation. Si votre dentiste facture moins de 46 € sa consultation, vous n’aurez aucun reste à charge. Si au contraire votre dentiste facture 50 € la consultation, il vous restera 4 € à votre charge. Une prise en charge à 200 % par votre complémentaire santé vous permet donc de compenser les possibles dépassements d’honoraires du praticien.
BRSS 23€
Reste à charge : 4€
Si vous consultez fréquemment des praticiens qui pratiquent des tarifs plus élevés que la base fixée par la Sécurité Sociale, il est intéressant de prévoir une complémentaire qui rembourse au-delà des 100% (consultations de spécialistes, prothèses dentaires…)
La réforme 100% santé, entrée en vigueur en 2021, a pour but de donner à tous les Français un accès à des soins de qualité pris en charge à 100%, dans le domaine de l’optique, des aides auditives et du dentaire. Le principe est simple : proposer un ensemble de prestations de soins identifiées (le panier de soins) répondant aux besoins de santé avec une garantie de qualité.
Cette offre est accessible à tous les Français adhérant à un contrat de complémentaire santé responsable. Elle est prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé, sans reste à charge pour le patient.
L’opticien doit dorénavant proposer des lunettes 100% santé parmi un choix adulte de 17 montures (10 pour les enfants) en deux coloris avec des verres antireflets, durcis et amincis totalement remboursés.
Depuis le 1er janvier 2021, plus de 50 prothèses dentaires fixes et amovibles sont proposées dans le panier de soins sans reste à charge (couronnes, bridges, dentiers…). La qualité esthétique des matériaux utilisés pour ces prothèses est adaptée à la localisation de la dent: couronnes céramo-métalliques ou en zircone pour les dents visibles, couronnes métalliques pour toutes les dents.
Les aides auditives sont répertoriées en deux catégories: les aides auditives de classe I composent l’offre 100% Santé: des prix limites de vente ont été définis pour permettre un reste à charge nul. Les aides auditives de classe II sont des dispositifs médicaux à prix libre, en dehors de l’offre 100% Santé.
Cette réforme 100% Santé sert à limiter les dépenses sur ces 3 postes de santé. Néanmoins, il est possible de sélectionner une autre paire de lunettes ou un appareil auditif différent, non pris en charge à 100%.
