Indemnisation mutuelle santé : tout comprendre

La mutuelle santé est un contrat indispensable pour couvrir vos besoins de santé. En revanche, il n’est pas toujours simple de tout comprendre au niveau de remboursement. Avec ce guide, vous saurez tout sur la prise en charge des frais de santé par les complémentaires. 

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

La mutuelle santé peut aussi prendre le nom de complémentaire santé, ces deux termes servent à désigner le même type de contrat. Son rôle est de prendre en charge une partie ou la totalité des frais que la sécurité sociale ne rembourse pas. Autrement dit, elle est indispensable si vous souhaitez avoir une bonne couverture de vos frais de santé !

 

Depuis la loi ANI, votre entreprise a l’obligation de vous proposer une mutuelle d’entreprise. Si vous n’êtes pas, ou plus salarié, nous vous recommandons de souscrire vous-même ce type de contrat.

 

Que couvre la complémentaire santé ?

Toutes les dépenses de santé ne sont pas automatiquement remboursées par votre mutuelle. Tout dépend des garanties que vous ou votre employeur avez souscrites ainsi que le niveau de remboursement choisi.

 

Comment fonctionne l’indemnisation par une mutuelle ?

Pour une prise en charge optimale, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. C’est-à-dire :

• 1. Le parcours permet d’être pris en charge par l’Assurance maladie à partir de la base de remboursement (BRSS) ou tarif de convention (TC) fixé par la Sécurité sociale.
• 2. Un ticket modérateur reste à votre charge.
• 3. La mutuelle santé s’appuie sur les TC ou BRSS de l’assurance maladie afin de procéder aux remboursements des frais de santé restants.
  Concrètement la Sécurité sociale fixe un prix théorique de chaque acte médical, qui peut bien évidemment être différent de celui que vous allez réellement payer aux professionnels
  de santé. C’est ensuite sur cette base que votre mutuelle va appliquer des pourcentages, notamment des remboursements de 100%, 200%. Par exemple, si vous êtes remboursé à 100% par votre
  complémentaire santé, cela veut dire que vous allez être remboursé sur la totalité de la base de remboursement de la Sécurité sociale, si vous êtes pris en charge à 200%, vous serez
  remboursés 2 fois la base de la Sécurité sociale.

Le tiers payant avec une mutuelle

De nombreuses complémentaires santé offrent un système appelé « tiers payant », qui vous dispense d’avancer les frais médicaux. C’est la mutuelle qui paie directement le fournisseur de soins pour vos frais médicaux.

 

Quelles démarches accomplir pour bénéficier de son indemnisation ?

Pour être remboursé par votre mutuelle, deux démarches d’indemnisation s’offrent à vous :

• Votre mutuelle est reliée à votre caisse d’Assurance maladie grâce à la télétransmission : aucune démarche d’indemnisation n’est attendue, le remboursement complémentaire de vos soins est automatique après celui de l’Assurance maladie ;
• Votre mutuelle ne bénéficie pas de la télétransmission : vous devrez lui envoyer vous-même le relevé de remboursement de la Sécurité sociale pour être indemnisé.

 

Pour les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, mais remboursés par votre mutuelle, vous devez envoyer directement à votre organisme complémentaire une copie de la facture délivrée par le professionnel de santé.