L’OPTAM : qu’est ce que c’est ?

L’OPTAM ( Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un dispositif liant l’Assurance maladie et les médecins signataires de ce contrat. L’OPTAM a remplacé le CAS (Contrat d’accès aux soins) depuis 2017. Son but est de favoriser l’accès aux soins en limitant les dépassements d’honoraires tout en permettant au patient d’être mieux remboursé par les organismes de santé.   

Qu’est ce qu’un médecin conventionné ?

Il existe trois secteurs chez les professionnels de santé. 

• Secteur 1. Un médecin de secteur 1 est conventionné. C’est à dire qu’il s’engage à appliquer les tarifs de base, aussi appelés « tarifs conventionnels » fixés par la Sécurité sociale. Ainsi, vous n’avez pas de risque de vous voir facturer de dépassements d’honoraires – sauf dans des cas exceptionnels (visite en urgence, consultation en dehors des horaires habituels ou en dehors du parcours de soins coordonnés). La Sécurité sociale vous rembourse de 70% auquel elle souscrit 1 € forfaitaire. Le reste à charge est pris en charge par la complémentaire santé si le patient en a souscrit une. 

 

• Secteur 2. Au même titre que les praticiens du secteur 1, un médecin exerçant en secteur 2 est conventionné. Les tarifs et honoraires pratiqués dépendent de son adhésion ou non à l’OPTAM.

 

• Secteur 3. Très peu de praticiens sont affiliés à ce secteur qui n’adhère pas à la convention médicale. Ils sont de ce fait exclus du remboursement à 70 % de la Sécurité sociale. La prise en charge est minime et seule une très bonne (et très chère ?) mutuelle couvre ce type de médecin.

Médecin adhérent l’OPTAM : quels enjeux ?

Retrouvez votre praticien sur l’annuaire de l’Assurance maladie pour savoir à quel secteur il appartient et s’il est adhérent ou non à l’OPTAM. 

S’il est adhérent OPTAM, le médecin s’engage à ne pas dépasser le taux moyen de 100 % de dépassement d’honoraires, basé sur les tarifs du secteur 1. En maîtrisant son tarif, il limite ainsi le reste à charge du patient. Les consultations chez un médecin de secteur 2 sont remboursées par l’Assurance maladie sur le même tarif de base que le secteur 1.

S’il n’est pas adhérent OPTAM, le médecin est libre de pratiquer les tarifs, et donc les dépassements, qu’il souhaite. Non seulement le reste à charge du patient est plus élevé, mais en plus sa complémentaire santé risque de ne pas le rembourser.  

 

Médecin généraliste	Tarif de la consultation	Remboursement par l’Assurance maladie	Reste à charge
Conventionné secteur 1	26,50 €	70 %	8,95 €
Conventionné secteur 2 OPTAM	31,50 €	70 %	10,45 €
Conventionné secteur 2 non-OPTAM	Tarif libre	70 %	Dépend des tarifs pratiqués
Non conventionné secteur 3	Tarif libre	0,61 €	Dépend des tarifs pratiqués

 

 

En quoi l’OPTAM est-il un avantage ?

 

Pour le patient

Comme son nom l’indique, l’OPTAM encadre les dépassements d’honoraires afin de pouvoir garantir un accès aux soins de qualité pour tous. La convention permet de réduire le reste à charge du patient à trois niveaux :

• Le médecin OPAM s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires
• La Sécurité sociale prend en charge une plus grande partie du tarif de base
• Votre contrat de complémentaire santé augmente les pourcentages de remboursements sur les médecins OPTAM

 

Pour le médecin 

Les médecins conventionnés ont eux aussi des avantages. Adhérer à l’OPTAM se fait sur la base du volontariat et il est possible pour le praticien de résilier à tout moment. En adhérant à cette convention, le praticien perçoit une prime et lui permet d’être remboursé plus rapidement par l’assurance maladie.

Quel remboursement pour le dépassement d’honoraires ?

Le dépassement d’honoraires correspond à la somme que vous payez en plus du tarif de base de la Sécurité sociale. Pour reprendre l’exemple du généraliste. Si ce dernier vous coûte 30 € alors que le tarif de base de la Sécurité sociale est de 26,50 €, vous avez 3,50 € de dépassement.

Il est rare que les médecins généralistes pratiquent le dépassement d’honoraire. En revanche, il est très fréquent les spécialistes (dentiste, cardiologue, gynécologue, chiropracteur…), chirurgiens et anesthésistes, le fassent. En particulier dans les grandes agglomérations où le coût de la vie et les loyers sont élevés. À savoir que le tarif de convention est différent d’un spécialiste à l’autre.

 

Si vous souhaitez être remboursé des dépassements d’honoraires il vous sera indispensable de souscrire à une complémentaire santé avec un taux de remboursement supérieur à 100%. Votre niveau de prise en charge par votre mutuelle dépendra du niveau de garantie que vous avez opté.

 

• Si vous avez un contrat qui rembourse les spécialistes à hauteur de 125%. Vous serez remboursé de 1,25 fois du BRSS. Prenons l’exemple d’un ophtalmologue dont la consultation s’élève à 65 €. Pour ce médecin spécialiste la base de remboursement est de 30 €. Dans ce cas, le calcul est le suivant : 1,25×23 = 37,5. Vous serez donc remboursé de 37,5 € par la sécurité sociale + la mutuelle. Ainsi vous aurez 27,5 € de votre poche.
• Si vous avez un contrat qui rembourse les spécialistes à hauteur de 300%. Vous serez remboursé de 3 fois du BRSS. Prenons l’exemple d’un ophtalmologue dont la consultation s’élève à 65 €. Pour ce spécialiste la base de remboursement est de 30 €. Dans ce cas le calcul est le suivant : 3×23 = 90. Le remboursement n’étant jamais supérieur au coût d’une consultation, cela signifie que vous serez remboursé en intégralité par les organismes de santé. Ainsi, votre reste à charge est de 0.

Comment se faire rembourser ?

Aucune démarche n’est a réaliser de votre côté. Deux possibilités de remboursement existent et s’appliquent au bon vouloir du professionnel de santé :

• Pour vous éviter d’avancer les remboursements, certains praticiens vous demandent votre carte vitale ainsi que votre carte de tiers payant. Les frais médicaux seront alors directement pris en charge par votre complémentaire santé.
• D’autres praticiens ne vous demanderont pas votre carte de tiers payant. Il vous reviendra alors d’avancer les frais. Vous serez remboursé une fois la télétransmission faite entre la Sécurité sociale et votre mutuelle.

 

Le dépassement d’honoraires et la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU-C)

La C2S est une aide aux dépenses de santé prévue pour les personnes à faibles revenus. Si vous y êtes éligible, vous ne serez pas facturé des dépassements d’honoraires sur les tarifs médicaux.

La C2S vous assure la prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier en cas d’hospitalisation et vous exonère de la participation forfaitaire de 1 euro ainsi que de la franchise médicale. Des forfaits de remboursements sont par ailleurs prévus pour les prothèses dentaires, les lunettes ou les appareils auditifs.

 

Le dépassement d’honoraires et l’ALD

Les personnes en affection longue durée (ALD ) bénéficient d’une prise en charge des frais de santé à 100% par la Sécurité sociale. Cela ne signifie pas que vous ne serez pas confrontés aux dépassements d’honoraires ! Cela signifie que votre complémentaire santé n’intervient pas jusqu’au taux de 100% mais uniquement l’Assurance maladie.

Par contre, en cas de dépassements d’honoraires, votre contrat de complémentaire santé vous sera bien utile pour diminuer votre reste à charge.